Formulario SCTR

Apellidos y nombres de la Trabajadora Social

DNI de la Trabajadora Social

Correo electrónico de la Trabajadora Social

Empresa

Teléfono

Apellidos y nombres del Paciente

Apellidos y nombres del Médico Tratante

DOCUMENTOS REQUERIDOS, MARCA LAS OPCIONES:

INFORME MÉDICO (ORIGINAL)COPIA DE HC FOLIADACOPIA DE HC VISADA

Detalles:

ADJUNTA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (ESCANEADOS):

COPIA DEL DNI DEL PACIENTE (Max 3mb)

COPIA DEL DNI DEL TRAMITANTE (Max 3mb)

CARTA PODER SIMPLE DEL PACIENTE (Max 3mb)

COPIA DEL FORMATO SCTR (Max 3mb)